一艘配备两个货舱的杂货船计划在三个不同的港口装载货物。船长要求租家在最后一个港口装货时使用垫料和绑扎材料，其中包括64个绳尾结、64根H型材和50个D型环除了H型材外，所有其他材料都已运抵船上。

租家还安排了一名监货员登船监督装载，以确保货物装载工作得到妥善执行。除了最后一个装货港外，在其他装货港都有监货员。

在所有三个港口，船员负责货物的加固和绑扎工作。租家在任何装货港都没有制定绑扎计划。

虽然有气象定线，但在航行几天后，该船在太平洋遇到了恶劣天气--蒲福风级9级。恶劣天气导致船身剧烈摇摆，船长决定降半速航行，并调整航向以减少晃动。

随后，1号货舱的火警触发，随之而来的是浓烟。船长启动了货舱喷水灭火系统以防止任何潜在的火灾蔓延。两小时后，船员带着呼吸器和装着防火服进入货舱，没有发现火势，但发现第五层的管子松动并移位。几个小时后，船员们设法重新捆绑管子。

恶劣天气平息不久，三天后再次迎来蒲福8级风。

货物区传来很大的噪音。货物再次脱落，货移造成船舶结构和邻近货物的损坏。船员再次进入货舱，试图保住货物。他们发现一个80米的货物组件发生了位移，对其他货物和船舶结构造成了损害，最终还是没能保住该货物组件。

天气持续恶化，为了保证船员安全，船长决定放弃这次行动并将船舶开往最近的避难港。

安全管理十一问

在讨论此案时，不仅要判断当时所采取的行动对有关各方来说是否有意义，同时还要思考同样的事件会不会发生在自己的船上，以及应该采取怎样的行动。

1. 造成这次事故的直接原因是什么？

2. 我们的船发生这种事故的风险有多大？

3. 我们的货物系固流程是什么？

4. 我们如何检查它是否被正确系固？

5. 当我们遇到恶劣天气时，如何确保设备和货物的安全？

6. 船上是否有针对这些风险的风险评估程序？

7. 怎样才能避免此类事故呢？

8. 安全管理体系（SMS）有相关规定吗？如果有，我们存在违规行为吗？

9. 安全管理体系（SMS）是否足以预防此类事故发生？

10. 如果没有遵循程序，为什么会出现这种情况？

11. 我们应当从该案件中吸取什么教训？